Policy Manual

 
  1.MEM.24  

Authorization for Disclosure of Protected Health Information      

Type: Miscellaneous                 Category: General                 Level: Community Care 

Parties: Community Care Employees and Contractees

Printer Friendly Version: http://apps.comcareme.org/policymanual/default.aspx?code=1.MEM.24&nonav=yes

Supporting References: 

Parent Effective Date Approval Level Revision Dates Last Reviewed
N/A  4-13-2003  Executive Director    N/A
Related Document Code Related Document Name Type

Miscellaneous:  .

>�� �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������5@ ��"8bjbj�2�2 ���X�X����������������� � � 8� <* ���R n����G����t�������$�R���� %"G  �����e�GGG @�����G �G�Gq����F @Vd�O�� MX��$�0����������������)"KGcw�)))������ 7��� Development of Maine  Building Care and Understanding in the Communities We Serve Authorization for Disclosure of Protected Health Information Client ID:  FORMTEXT       I,  FORMTEXT      , authorize the disclosure of my protected health information as described herein. I understand that this authorization is voluntary and made to confirm my decision. I understand that, if the person(s) or organization(s) that I authorize to receive my protected health information are not subject to federal and state health information privacy laws, subsequent disclosure by such person(s) or organization(s) may not be protected by those laws. I have been made aware that Care Development of Maine cannot condition treatment or payment on the provisions of this authorization. I authorize the following person(s) and/or organization(s) to disclose my protected health information (as specified below): Name(s)  FORMTEXT       Organization(s)  FORMTEXT       Address  FORMTEXT       I authorize the following person(s) and/or organization(s) to receive my protected health information, as disclosed by the person(s) and/or organization(s) above. Name(s)  FORMTEXT       Organization(s)  FORMTEXT       Address  FORMTEXT       Check description of the protected health information that I authorize for disclosure:  FORMCHECKBOX  Referral  FORMCHECKBOX  Intake  FORMCHECKBOX  Latest Assessment  FORMCHECKBOX  Mental Health Functionality  FORMCHECKBOX  Tx Review  FORMCHECKBOX  Legal Status  FORMCHECKBOX  Coordination of Treatment  FORMCHECKBOX  Current Tx Plan  FORMCHECKBOX  Medication Regimen  FORMCHECKBOX  To Meet Licensing Regulations  FORMCHECKBOX  Emergency  FORMCHECKBOX  Ensure Appropriate Follow-up Care  FORMCHECKBOX  Periodic Progress Towards Treatment Goals  FORMCHECKBOX  Diagnosis  FORMCHECKBOX  Contra-indicated Medication Reaction  FORMCHECKBOX  Other:  FORMTEXT       Check description of the purpose for each use or disclosure (or write �At the request of the individual� in Other space provided):  FORMCHECKBOX  Referral  FORMCHECKBOX  Intake  FORMCHECKBOX  Latest Assessment  FORMCHECKBOX  Mental Health Functionality  FORMCHECKBOX  Tx Review  FORMCHECKBOX  Legal Status  FORMCHECKBOX  Coordination of Treatment  FORMCHECKBOX  Current Tx Plan  FORMCHECKBOX  Medication Regimen  FORMCHECKBOX  To Meet Licensing Regulations  FORMCHECKBOX  Emergency  FORMCHECKBOX  Ensure Appropriate Follow-up Care  FORMCHECKBOX  Periodic Progress Towards Treatment Goals  FORMCHECKBOX  Diagnosis  FORMCHECKBOX  Contra-indicated Medication Reaction  FORMCHECKBOX  Other:  FORMTEXT       I understand that I may revoke this authorization at any time, except to the extent that the person(s) and/or organization(s) named above have taken action in reliance on this authorization. This authorization expires on  FORMTEXT      , or in,2��, . B D F Z \ ^ h j l t v � � � � � � � 4 6 J L N X ������ĽıĢ���ċ��t�d��]���P�d�j�h~H`CJU h~H`>*CJjh~H`CJUmHnHu�jvh~H`CJUjh~H`CJU h~H`CJ!jh~H`CJU\�mHnHu�jh~H`CJU\�jh~H`CJU\� h~H`5�CJ h~H`CJ\� h~H`>*h~H`5�CJ\�h~H`5�>*CJ\� h~H`>*CJ, h~H`CJ,jh~H`CJUmHnHu,��, . l n & ( " $ \ � � � $&`���H��0*��0*v:�0*��0*��0*^���0*^��0*^��0*^��0*^��0*^��0*^��0*^��0*^��0*^��0*^��0*^��0*^��0*^��0*^��0*^��0*^��0*^� ���!�h^�h�h`�h & F $� ��^� `��a$$a$ �p��^�p`��8 8��X Z | ~ � � � � � � � � � � � � � � Th8:NPR\^���������������Z[ijkyz����������������������������������������������j�h~H`h~H`CJU�j.h~H`CJU�j�h~H`CJU�jFh~H`CJU�j�h~H`CJU h~H`>*CJjh~H`CJUmHnHu�j^h~H`CJU h~H`CJjh~H`CJU1������������������ ./=>?]^lmn�����������������߿���߯���ߟ���ߏ��������o�����jFh~H`h~H`CJU�j�h~H`h~H`CJU�j\h~H`h~H`CJU�j�h~H`h~H`CJU�jrh~H`h~H`CJU�j�h~H`h~H`CJU�j�h~H`h~H`CJU h~H`CJjh~H`CJU�jh~H`h~H`CJU(�-�`���z�_�b���z0|0�1�1�1@2�2�23g3h3�3�0*^��0*^��0*^��0*^��0*^��0*^��0*^��0*^��0*^��0*^��0*^��0*^��0*^��0*^��0*^��0*^��0*^��0*^��0*^��0*^��0*^��0*^��0*^��0*^��0*^��0*^��0*^��0*^��h^�h & F����������bd��������8:<��������������������߿���߯���ߟ���ߏ��������r�bjh~H`CJUmHnHu�j� h~H`CJU�jz h~H`h~H`CJU�j h~H`h~H`CJU�j� h~H`h~H`CJU�j h~H`h~H`CJU�j�h~H`h~H`CJU�j0h~H`h~H`CJU h~H`CJjh~H`CJU�j�h~H`h~H`CJU&��������������������� !/01?@NOP`aopq�����������������������������������������o����j�h~H`h~H`CJU�jh~H`h~H`CJU�j� h~H`h~H`CJU�j4 h~H`h~H`CJU�j� h~H`h~H`CJU�jL h~H`h~H`CJU�j� h~H`h~H`CJU�jd h~H`h~H`CJU h~H`CJjh~H`CJU+��������� ,-;<=cdrst������������ ������������������������������������p�����j<h~H`h~H`CJU�j�h~H`h~H`CJU�jRh~H`h~H`CJU�j�h~H`h~H`CJU�jhh~H`h~H`CJU�j�h~H`h~H`CJU�j|h~H`h~H`CJUjh~H`CJU�jh~H`h~H`CJU h~H`CJ)  �������0 0"06080:0D0F0�5�5�5�568 8 88 8"8���������������Ҷ�����ҩ����ҥ�h~H`�jh~H`CJU�j�h~H`CJUU�j&h~H`CJU h~H`CJjh~H`CJUmHnHujh~H`CJU�j�h~H`CJU the event that  FORMTEXT      , whichever occurs first. I have had the opportunity to read and consider the contents of this authorization. I confirm that the contents are consistent with my decision. ________________________________________ ___________________________ ________________________________________ Client Signature SSN or DOB Date _______________________________________ ________________________________________ Parent/Guardian Signature Date _______________________________________ ________________________________________ Employee Signature Date _______________________________________ ________________________________________ Witness Signature (when Faxing) Date If applicable: _________________________________________________________________ Name and Relationship or Authority of Personal Representative Please Describe Relationship: FORMTEXT �344e4�4�4�4�4&5e5f5888888888 8"8�0*^��0*^��0*^��0*^��0*^��0*^��0*^��0*^��0*^��0*^��0*^��0*^��0*^��0*^��0*^��0*^��0*^��0*�����0*^�$a$      BP��/ ��=!��"��#��$��%�n�m�33���)���$h ���PNG  IHDR@�j�PgAMA�����PLTE#& C LRX$[fm!tt({<�� �(�!�*�.�0�8d<@}-xD^(jB�A2 � 8C &� 7 f0M+�@�I�=!>,n8:#.S4iL8D,@R�@j�@o�@u@AZ�AhHC.;EKnG[�H_2IZ�Ih�Ip�Is�IyEJa�L�GMTSM:�O~�Ph�Qx�Q��RrMT`[UF�V��W��Yy�Z�Z�W\ka]K�]��`�iaq�c��d�ieQ|eV�e��f�mi{�i�pm]xn��q�ytg�t��u��w��x��x��z��z��~n���π���r���僭�������q������������ꋴЌ���x�������������ؔ����������ޗȠ�����������Þ�����ʸ������˨���ě�����ȥʱ��Ȩ��������ֱ�������Э�ү���۬�̳��������������۶л�վ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������K#�p pHYs���+ IDATx���lם/�MY�1#ed��}�����M[�iG1 4e)s���^Ħ]:Me��j'F^w7k7m|S������X�hK�ֵ���k�㘉��u-т,����4 (8C�s��{f(;��w��{��!��̙����|���="�_���h�7�'�������p6tZ_=7ǐ��� ��5X��n8o6܏:�� #�y��K�/�A?U�-z��h�� ���s!�&,�T�(��8 E�h4+��n_�[���{� �ټ!VH���#�I��w\!��k���#�V"��ǿ�ݪ�ՅUw�6ꂻW�WG�Ǐ�?п����r�U^}A���)��a50�_ݾ�ٞ�n�Jt4M��l��q�^���%�˭pT�?te���o�z���KDk���{���UK;V��;�+���H� w����3�tή Z�>i��o����fh��2���]�=�_�h�t2W-9�ƿ�܇eњ�G�(�?��k�⻫R�����pE�x �/�K����Ͱ��.� �[ezbɳʓn������zV?dץ�6y��`��<[�>���Z<��/�̸��������Q���q��-9u��c2��I���UIr�pu�̘x`K\x���>���[7l߰U8��5�ׯ��o_=zv��df��ٳcW��JlnW�����{�w=T��hY�q��x�d�|0�_��o.���\}ou#���c�M�����L��R�_�֗���|_��֏EZomݺo���g[/u?�;15�˱���S��2������'Φ�Ϧ'����u {�X�}��5�6��cs����#�����$��ُT� [�n� lص��`����G��K?M9 �?�o�u� |�K��(�=����G�fξ259�����ѱ4�7�9�˼��L=�>{����g����?~v�� /Y�Ɇ�3٤���~A+��'��y�QLq�U:r������u���g���]�{�n�� ߳�m���-����7)�5��[�|���� ���·<����zzp��S�E��g�^��L���F��2c<ˌfF��iڎa��s5=yv2�9y��/3''/K��z����r$��EdY8ci�Mr�$�x�5�f�_�e7�p ��&g��p�J�²� ��7<;��- � n�����k�%7Z Wo� �fK�� wf��դ�YV�.�im�7���Cܖ�/�?y�j:!�����`��vz��4��6�q����c 6�~'C}����h8’c��7Ѓ�B$9X�&)� ����GZ��`�`�q�P�km�*�$gI�Y�Į �~�a>�e�_;�>�vf͹`���}k���^w�Ԥ�0K�9p�: �l�r#�#>�uþ�[���O�:u�T&}����C'ώϜ=;���� ��b;2%_O�8���L��{� ڣ�ɓ�Ώ�?q"#/�єq����������?0KK�t��[� Cnd�MG�MW�8��� �[�C��rP׮ooxi_O���뵏]�r����h�����ѫ�FGǦ���f�u߆}[{����v,O+O�N`�QCgP�&f"O����[v ��N���������̩�'3�MN�%-����tj6%��G&}"-��^���^OeFGG37��S����'G�Ǡ��;:�ճk����s�-�Yr�~�!�������r�e�-���]k_�����屳铙�c��ix��T���$~c����$�Xuܦm��ph��>���5���m�/ӏE���b�Pm�4��]�[� 4�R��Ξ����]���O��2��!�)�nS�H4�����Sd�7ǠdGl$�ۣ�N9����$N���Ę9A�=;65�=1&Zb��`����xq�j�����gK�ڄ�ڤC����o�1�ɏ���0��#�&�^��>:zy�(F���&GO��Ὡ�QL򑩣�8�$(��xnp��L�����K��v����aE 5���;�O:q>s����#��#�q��h�'��#��12���o��HM��€]�=�Ig����1ڏ��n�5���L&s b>2:~����̑󘊱��c�c���W��%��];8в;�wĶ�sR�(�%���ĸ-ޮ��}�s$�)X���ձ)�+sB�=~��(ͷ�u��@ ��u �o4�����SЎ��e;��9�2�1���=�4����Ww�;l�S'�^=?>IAg�ñ�G!�cK�b-��~��4l �"M�����cV�.92�FD�Q0^��#���;8�(�d��l�7Z�W20��3�j� B�s�f�ax��7�o�K�{� i�8y��&7������@���o�(}��!��� 9^ sr�d�Ԩ�[cyv������:�UgL����)״}���89:yr2=9vY��7��9*�y,#�+�]&��M�I�2�L+�L<-�:�M/p �7Gobn�����M;�J��:��|t2}VH "܄ٮ ��*�@�lk�.����o��A��9?v�lf�ճ��G�؎`�0=?��!c���� �4z ��y�m�&'�L�O� �yt��y'����|߶Z��6��¾���o �1K�q�����d�GƮb,�S?��Èe��L[��/�S?�L1��C�r��F �� ��ir60l��x�?�Z2?���~�~5s����ʨ/a�ځ��ߺ�!�=�L�e�����������u�QE���c��ճgǯ���U���Դq�,©�b��x5366._�" �;:I�FP ��o�)ڍQB"�]��l%O�a��Ba �Ib�?��>��gE*�}����'?=��|��vSS���Fo��M���v�ٟ�>Dj�ă���1X��md�c��>䣮���Q��i7% ^��g���2�ɇ��6]��ӳ�۸ �����K7���s�� �7�g1 �^K�um'-_�~g��x`�c ��� �Hׅ�ʜ��NP�L�^=+}�T4R����`�ג����{bw�{v��=���#���cc7G�V�#!B�D!儴LǶq~g�R�N��#Çn����������ɛ'OB��7�о�~7�w��q�}�| �o�]�������Zd�?�<����_�����@�a0�P�C�)2�}S7�p�y�1�L��*�e�hMI��mf���t�'��C�;�p|��b��d6j��E�aOOY����|F鄊hܓ��m y`m�h�Lm;}�����C�'o�%#>g� �O�ZN�p� �"�����8����+���ߌ^>��F�\���յ?$�Q�ƶ�t�h�%�,� �{O���ߠo�C��������'1��|9}n{tr��V*�z��Y�\�G� �Kϧ$<���Q�`�3����oA�������� @�c�F%u���������c��J����� դ�Z�6 �Z/dx�c�s2}5}9s#=��=�}N��I[�{xu�s{� 0��Ih�$P�� 2^Y��x�g`P��{g�Ȝ�η2�0��� i�n�聵�P�����WqJ����$4�XfRZ��mݸ%�C�fJچ3��)�}��z�2 H��Qא���$��z�ą�c�X���L��ػz�r�5�X_,Ж�$�[��v+i,G�bd�����I��N�u�'��189N8��)� a�2!y��w��pO�{���W1���]�iH�2�n��f�����v��c�ؓ�⼒�� ������ �/dC�r^�mfjl���= Ǧ^q>��F�����K�K���<2z9-$���4�_�w�����{�]�����I��O@�2|7�RPٹ�]� כN������/8��d�8BQyJF��C�/_>v��m���{k��ځ���Le;�J��A�*<���Ј�=��F(����9vO_�5�{��{��$���#K��X��M���UtP֘c.��;�$���,�`�c �X� p9� �x�`���P���yB���'��|̷Wkgq�ݨ�tråꭱ��cH)ʣ]v�%CŔ; ��.���ʹJ|���xw�*G���r)�\u˓on~jc����M�*9��nQ�?+��*�:Rݵ����u0�@�$h��H��#w@R`Ҳ]��^ ���)�N��g�"��F��:l��z �����x��Jh�b�9�1倪�q/ӓ�Ɩ*� ��I펓.b܍�ؐ�U^��cҎ]�G+/�qu�@Ϯ]=���#���gȵ��g����H}z��i��6!A����5�Vݪ�����پ~��pL�?����U��'9p���W$���1`���/ P����7e� !�Љ�˯\�"nˡc�{v�me/E��F5�o95��7Y*��H� o c��s1ox���Oμ[�v�L�_&��D�O�0-�k�Dԣ$R��� g�dҒ:�\���w���9��[?��e>��"k�����/􆢅�U��L�vۭ� D�ئ��u Ó"����\����.����U|��k�>��XN�,��2����2�`ft���Q����]v��a�q����C�_�k�|�����F`�Z ���7ӛ� ���T�����K�u��[�5M�h�WL���=�2q8>�[�bI}��c�>�Ε@���U�m�FRazDה�O�^W�CM���x���jn�R�v�j:����i�v���0�?��ZD�<�xz��Rz��l�AW-)C� ����7�ϑQ#u<Z������S�% ��v�^���� `/�f!��ۍ!�GO0���AJ�E��bq-x�"�x~�̯�N��>~��͟�56 ��P�g���|fD��0�s��� ��B���P���4�Ff�0<�Ӄ�v�|]1����Σ�Dۄ������ ��깃�'�aE3#��+hU�(��vfFTmO/�z�h�H\��a]�è�c~ �Hf��na#��~��ݻ�?w�wQ��u� D�*ǫC7���o�,At�F�B�������ZW�/. �P漐�|֚>u���m?"$�3�D�/Q}�!\^H[������_�r�北��}!&�����k���$�g8��PD1C�SSS��w뽉�3���t,�<�(w���g�~g�Ԡ~>-�T���{5���� } �-P�"�5� -!��R���.����w3}���-�Ӓ<�h�s���a�/x(��Ӂ�D4�R1���C�l_�J�\,�ϗ/�x���b῜�6���y#J�VU���*���׏2#W��o�:9���߯�t/�{T����>_Gʧ��j!�i(>f�|[e�&�B�k��hA?��W�"�{rV�,J�L� ��r�� j�)�;�n��_m��X�T5(����:a`�aHL{���NC��}�;cX�|Dl��������=!-�I�-�~����^a��W5}�ñI&� "�� �r�p5�(J8���5���ڣt����`��L4�.�n����*#�7����a��(, vC�6��9P��7����Y"��o(�p���ہ�������4����聹E�T���a���2� id�����̻��vp��|"��߇\�!�Q�o�5���� ��y�����S*��P?�U|�c��/��8�K�����p����|@�$��4����C�p8�ʬ� ���oxY4�뇙����9zƋ���R��ߗLڸ���h���<�s�r����6L�@ԯ?���a ��09��T��4��~���6E�v�O׭�BYT�+ܚ��<�˛]��b�j�y�����{� o�֫�R�pl��:3�%����4sG̋k����UE��)Z<�E�l7F���N����MY��6���u����# �T4=Y�$�ۙ0@Wg���Z�l� j��NO���93se���gn\z�/�<�=�j3x�k����U ���]�Kn)������}�X���ژ�(�����Ge����OhV4�ߕ\X��4F�(��d�7{��\�6�"�ق�-���B�Q�A/���嚸����S������~߰ޭ:��P1C*lR�2��V` "�$�5��ZB�g�cF���3Nj�H�.�ֲuG8k��m@* � �~�?�[0F�E/-�q�1+�z�p�7��x�e0�y!�������@3�@��3���7?�]� %��iڼz�Dc~}(��Tī���_���ߺt-���d�y�q�F�*�C�;��^�g���?��׻�Yuf\6�0/,�xa��eK,���-hg��{�TJ��6I�R!�O���e]�AQ/wa;ҫ���3 SO$��ؐ����뭦;��Ω�ʖ� <�j{��R1�������6��CCR�O��!n b�Чe�^�s~��}�]��E��n�D�i����Y�K�u����q���-� �qU����Myç���k�(s�� A��9���l���M.*[�Ȟ�J��-4��D�߷P�Ĺ���@q{^�_�} N�ܡF$���2Y�O��&<Ь>�����;U�ݣG�}Fe|��4���i�w{7mi�\�I4��XD ����8Y� -�A.���_P1� #6W������T�Y��e��_�ܕ������Mm�4M9�3Y��jK �vP�o�f4�<���#|� ��>����L�m���6�"2��T��^i��[>f`�;�w�y�~��uD���׭|yJ�T-fD=��r.�ҍR��OcC���8��R"<�'Q��"�0���-^���a�6w�^}�mQ�w�wd�o� �:oc~PG�F���β�c�=�H�Jֻ�$ ��cŬ�b,å�� ]Y!n]��{7M�3�:�^ �H/��IèR>DzP��>����3{�")�chZ4��ݘ� ����t全����T�‘0 ��6��A(E��#���'��X�T�D��e�lҼz!�ɸyaZ������� ������5��HE��V��G��� �ݩ���/+���B{'w(��F����=��^_�;��9�nw��L%�m`Q#7} FA��?? C�ـ��1�z��[s�5� ;%zL������H�W �n�������3���� ���ՆF��Cz?������M��,_�������Q��ļ��hd Jg�X,K�.�-�.`n���_N�`U8NB�PXpn֗#���Ԫ�JЯ�?+���A �Үh�yڠ Mj��[i�MOǼ�±��e>�4��7x��3�}��KsE1��1��r�ϔ���B��]�'>]��?9�>��&�G�N�:5Θ�b�P��1�� BCME��ȺuJ�x�趶q7�0���3)3�P� Z�:��������D��e�T(cvK-^>�B�=����� ��ˈ�#�f0;���� ng��r��ln�/Ֆ���� ̳'�(�����F�J�{�M�ră��vί�0�y���,�y�b� �^��"��q"3�����Ԑ��N�6$��6o15Dp�aj Eם����$����U���L��>�������M�_?%�����0ڻB���ʠ�0�+�;W��Da"�[o@M9?=�I�`�y��e��2�ft�PH��`@)]���>U �uqQ��m�����K9���~\~GDT`�G���b�!�Y�y< �Ry~~�>�6%���<�G�Q����!N�: �u��l�*;({�F�����dV;�dOx�� �Z=����=Wb���1#� Y"�e��`�,�A>��툪h�k^vp��(�Ky��zYl��X^F����%2�r5?Sp����g�4p�K�4�qՇ}>�a���$�|���p��+���j����ϯ��2��0����� ����:`����+�0��eH+ϗ`ċ��>����Qx!' x�Sp��g΍�w�^\f���T�ƳҹI��"��}n��!�#?�gH��v5�������a�<>7.�T�9UO�x]{;�"V�J�����)�+x�S~���뵺h,���8���@�ȸ�m�W���Ο1�oh!3dP��T�� е�&'�Y # �l�(��+;[<�������LvK.\�A� ����y�ZE�KU8��6��N�xc��BQ�KV�����G_�S� ��1:�*���>_hX����+wh�@�kW����7�=�a��@ⷿ���1B \G�T㱊X-k�A��uC���x���r^T���^srp t��ղ��s�����r]̟�εa�!=��2 1N^1"��DUp��T�O�:�x���q�����+�(�'�#ۏ�m�d� x��Y��~����X����< UA�)@�4F<*�_}�`�� ��cHu�Qg�V� ^�?l*�=z;�]��B�p��h`PaQ=�RF;Kx�c����js�=N9f����;�ʵʚUC���z����e�E6{�#_�q��<��( ٬�/��+0���r�cqe�҈F��Q��Җ��/C��ҥ�T#�[-l���Rk T�]�"��+F�˔|ٌ0�{�(#�bj7f��J/,��`�Q�-]?�)�x�zK��W)�|��L���{o�� xDZLGI�r/��oX��t#��?�UҔ �K�wF����P�0FX��$y����f�4��9���ep��ݦ��q��F�D�j�^Y���\�* 8@D�r��w} �H��-^� FzM3~�fXj`5��)��vD���t�/��sr�rW�Z�0�5����Ȍ����*�p@ �!�a�)��2������K���}���.�l� �.č��@M@|��ah>w5��~[���,�j��э�"���@�iFY��o��_�媕J[_<��~�_ F��h���D��/d���*����N^A�$c���h��DC����_n~���d�_� `�y8�R�����[I�[C+d�c�z/%�`�)�`�>��Ŏ_(9-���RZ��=�@[�u]��Ú���Q�;����{�>O����8�ynCEye�Ζv���+���/�Ś��~�NoB&�p]��E�ߧ�(��R��ÿ:>�ZW!3��y��Fn�8\y�e��`��|��Д~��ωL8��r�8o�/gEa��d�P���T�h �����8#n-/[}��<_�ŧ��?}!��y`_�)���n�t�0��~��.��sW�{8��ԁ\lF׵S3��lF�����W��MG$�W( �'Sp�//�j?{^�����:J�E�o��? x����{!��Q�y;�K����2שּ�Y+��8�?���.��"/�Զ�$�W��Ur�J�C�V�;K8��O ��@���J�Z�,נ��oI��z4i9>?�HGaeY�y��'�8��^i�;8���AzT.��T6��%�&���\��d֒��8���!RGp�)ʌ���d��{R���-���Wp��s��Q�5���Ñk��*�ʹ�F���lG�_�I����\�p�"���F�3c��c^�m(~4� ����5S����T�vj���F�x�~��@d�!��x(#ͽQ�m��� �0NJ6g���sI'��,i��J�D��D4��X9�&`(��E����^DѸ�M��;�����y��@��eer���q��`>Y���ܦ(!0�eS׺�g-���J��%�d8b���:͠��E/��"�|�(�1���|*�O/���s��`T��������xv�tm��j2�9J�HUYT���y��I�..��7�Q�?�U��<_�-�r~�Q[X3�=�iDT��kF�z}�2�d0�V��o�K�s� -��Fŝ� �4Uf�TPv8B��oOJL/�E�������0����0HM�����"ES\q4p��سd�X�����`b� �Ņ���"K-�m�L\L�f�a�d\��1��Sp�g��s���ڶK�%1���Y��܄�E%��UH����i�=T/li�-󁱔���`f�۵�����-f&�Юm۠��ľ��V����ef��~. �r ��b(��Ӳ�V����}�S���ZJf�J射��ֻ���t���6�!8��ݐ���/4x��������G����60�v�2Ӹ�R��\'�%CE(� +7��<�"�)��Xi;�ᕚ�OJP&��GY�����nʨ2�R(K�)�<�2��*�h��ً�ܪ�c���cHK�U+��t2mg��V4��3}Uk��+��X׬F�6q��f\���ı!�J�� w05�K~k�֑!wu����N�R&.�CDŽ9�s���Ț5��r���ׂT76��8-B���F�h�r�#��b��y�c.�@ �"��B�!&&<]w���ɑӒ���q/L�d�j�(��J;����o�?-�F��(�E���'RDUԡ�K[j��dz�ZX���,��%��K�{Rw��*Z?�C����ek,ߨM�7��N�l��⵬3#z�h���3��k�4����m掶��m���UՌ�af��0a8,��5����z�@%>���6^�b�nc�xΥ�p�}����q�w��i��kŔ�?����!5��op�xkH3;��RY;��@���Ԟ��)CN%%��%|�h�åw���f�D��8^c�ۅ3�E�����F�G⒃���'�l�}����֘� ���3��P�^���U��P5�+�#�Ʃ.<���)CI��8�4\�j�mQ��̝3��Nڃ�G���L��,��\����P�C %��m�����<��ma|g D���sg���h�N^�����`��]Z|�:%B�EFS�2C�M��2�~I,����´L�5j��ي%��1��������^�D������ SG����9�1Qaǟ8Va�N�e!����Q��#�k�T��z�Y������v0"`�e�_���Q����tB��gM% ��K�sP�%�o��ж�^��l�y&nM�*%�UfR^�=�Qiֹ�L 74%��[��V߶��nm��i�1��{��Zj��,qmAB�{�,�e� KT��ƷZ�N�J`�e!��ڇ�Ј�k���l������CX��X(����m!yZJ�C�P��D��6�R���#��Z|��t��Tb�@Q܀_��*7��f�ƒU�o_�|��|;��Bq<�4�<[.��zA,�gE�̙7u`�]��Q��N�!�:��H<a"O��ْ���O&X���׆}]�3�9l����M�Z&#Zpc�-˖ �.BR5Q����uA,�'��͜���Tv$�L��~?����c��^Ua�3���!kpt�)�����P��X�A4� � ٘�����X�O�-n�bQ=���g�x�k}ڎ������H �!�oX��.�9��.ۼ�l0�F�X����&�;4%���7}4������\U���*C]��a�E��[���j����LY��'�3��w����+T���mʐ#2}j����ǰ�\u.���@� �T%B=�b@�H+�0e���7��ܦf7WaA��K�bY�j@�ӫ�T��%���-7|��2��s�kƴM��(�P�/� ;_��_wDt0M*����0��JÞvJM|��-�x���AE��������9ݳ��>�pB�"�zl�>97��\���q�c�P�s����8��88��2�`~޶�W�}��X��|����:�mC ����>^���j�P0՚w'���������\��V�L�%��*�%\G6�.��d�f��麘�V]���� ��t}�[�iYce�\�W�U��O�Ϯd�|i�N\=��KO#�r�PDփU�����3Ϲ�W�S���P��X����2Q՘)��+�v��3����^�#���#�:|�=J� �ۆ����'�X�:�LgU^�ʺ,E.�80�(�x�����{s� ���A�'���H�k�6*#�|Jĩ sg�� ��"��rA�a��)�V�%,.R�QCdgr�A�D�ܱ���-DŽɆ=��3�s��=9wZ�G��ý��m�<��b��; \e����(����oE r1AC�%�����`D��c0b����rTց���I߿��TS��i���S2 ,�r���~�nQ:�f�s�����v��Ͻi ��W�R�/l�R O�;�"]���ѹ�#������,JpݥRR��Q��F����fptz�s���Q�\H!�0�ӷ�L��:�V�F�f�Yů���WU���t�Q>��,i�Cm����eD�2�IN +�M1;q|�_7w � k^��$H �,7�5h�R~���X����S��;]x#>E�% 2|`�La�&&գ�B8a�e��{��~f�QU�Gօ�� tm� "f[���a ��6�W��Y���2^c��ҒX(\����U�m�E���H'�Eu�\�\���G�����fh�͕�E�lr�5N�} CS{�}���Co�A>PT�#�x�\m,� [QÄ�fK+�M�TH1��FR����`�������ϟK���TD��2���$���nw���s�� /������M��=H*�%�����H�Gx�;1`P� �b[�.�/Q�hسU��r�O܅�B~���u~�t}K<��uSKgd�Q����=��J>�r�R�0{�;��L�x��3��5�{=:͕�j.`���� N������hUحu"�z�Hs�gS*���e^�Z+���3[�^�;�u+T ��2l2���@\V��QR�T qW�2���~/S=2�N E��p�n�s���/��2�*��4k� @�6�{d#0��t�.����̋yQ)P�f��h �r�j�߆E�^n�dOW����<{� C�*y��*`���ȑy��L����At�v��d�K��!@���4CZ����+i�l�b��ݸNTh,�,�j���T�����O[)����.�����z[r�4��I�K�Y����qe�n��;(�ƈw��h�슝9w�;]�ͪ���?��jZ��I����!�${�44��L� g���<�W^�� JY�<[(X��+��V��o^��D�'ݟ���R�hz��W�B���݊ti������͗��7�PooʎVZd�D�bjX yF<�����z��Z]��D��H[��g�5���g���h\�~1ʔ�NE�V�5k +�h�-W��ϵ/&<,�RB��WK,<F��C�Pott�%*B�;j�?1��7��Y-�a����fѮ���Ưi_�w�὚�`�L�m��iC,�s1 ���}o����}��\��'L*ii�Tk~��8�a�B�6NY��5�nI \E���#ɉ�w�͹x0���.�'�g�q�+3EX��jo�m��c�E�� �.>�W�s�_�"�X����vũsJaz�/�mz��H�|)�!��� mQ�}E.X�]W����v��'�2��W�փ8�@��3U9@-���"*?�""�U���Q�\@۬q����-!f89^nQM{��'����P�k �l��L%$����ǯ/[-r��n�8���Eʰ��+�^V��'S�Ϫ /�`w���Y1<1D���U�\����Xȟ�(�勰n�u>jlH���^���);�~5�t`���DF��:\ �<�d��'dO%�mu� Nj�[��<��R��]����O��jfw��^�_� ��K8xn��`.+ �%(%�sQ6�T�O��1SV�e]��F�u��5�x̤�3‚ms��=���Px��s�m ��1cn�4�)W1�� 1��/v��jOr�X�Yl��.]� {��W&�K&�'�D��P�V4}��B�M��n�IvER��� ��?v���pצ;�gl�.���P����>H"l���^���C���.�q�����&��,�0A�`��������2]�&�PuZʹx�z�����U(��ҭH����T��v`V��晉e��п�nQ�� ��u[މ2W9��I]��p<��r/�'Qq� �3D*�$_$T�]v�Ud 7�@��]�ө���Pz�ʛ���>�(��}e �錻�J��uj�T��z��:3�w2�Z���}�M>�$G|U���2pnhê��}\���.3�=�1��m�����0��N��fl�˰){�T��|����1��$���=�*�7-ީ�<+��u�� IDAT�2�f��V]#!96�+~�܉)����5adfj�u��_��*�6��rѰ�K7<����D���R��X��y��٬���'�W���6/��w�u��0ް��S�ͭ>��Hj ��I�[�c��.��x�<�E뀪/ƌ�_����������u��G|^���Hk�#j|M}��/��rі�����0b��f�j�j‹�EQX��>�2�ה�.�%d �Ņ�0�PH���U��|b��V���f5�V`ͯr�lV�Ÿט;~U������O� �]�IV��tb(�X%�/pjܠ"gQ�.[���u�B�!�#.A�…H�� S���?��=)q�ڥ�O ��$5���&&8w:*�l�$hU�#ԍիu��4�t2jĈ�>^�W��+j8��8s񣑯yv�L@���B���f�����@�ܩR{��+�|c���Nv�&K௬a�O~w�Rl����K�Νy�����~Z��i�h ������A4'�X���bgy��^��ە���U�(�_vtQ�Wfr��/���W5PT��Ȉ}��T�y^s�D�����)]��m�;��eô���V���lTc�O�ܢD�b�7���������,N�?k������ђe��cw�P]m���թu��_�p�9sڲ�q$�j�����3�V��\[ 0>��8��kV�v�H�ܺ0�ÙZ��1z�;RX�V��_Z@¬Ȗ�P��W~�)�th�hS^M�}J���+�wMkO�(KuzQyQw�S�u�jW�̩SΪj��������$��T�mVE5��Q��9��?�5F-.a�^��p2�T��8jg>b]]Cs�5����`E����x�k?��I�����@��>�mO c�����SR�ns��+)/{4��z�O���w���� �2�-й]T�N-l%�v�p�o���,"s�v�@Y^���K5����"'zi]/%�ȐU�4f��x����-We�U"znb��,�j:�Y���Ġ�l�Ca�����`�Q-m�~�A�T�?B(/:�+�������( �e����,�-�ow�]�m��6��@ZچH00�HՋ�x���KV��H����Z��جm$҃o�O�(��_�0�Ĕu�~UĐ�p�|xEحD��c�գO����`�c�����r��ݬW��xo~�R�R8���ӯ� �/� ��"�a�lQ��JƲX�兒}e��H���?�{5Z���:� E:ݨ:Ԛv��;b���.�#�v�x^�4�!�t��#�!#u�I��7��7���Ml����f?��_\��yK�R�Ԙ8� �g��|�P([K���Y�K��۱θ Y�uĸX�����A� h���h]��7��*�l-��'�Yfo"�&�h�R��[U�rR1�a﷜�\a��O��W���!0r��B�+�e��z^�}aVc��Go1�-YX�U(�ү��h�'�+�N�y��j�E�Pz�٧uD5���]��.�k����^��gU~�6�0Z���L�l��L>���ԙ�@i���r��|�+�e9�]J���0�|~���.�N���UB��9��JP�Z���tz��Vv���8�����\�w޶��Y�ovp�Oż0� �@�0��O%Nv�B�l�\�XXY`��r�e>S[�K+yD����u�����p������S� �V�(�E �ciU�ޮn�5�yn"[v��j-�-�=�R�('rF�� �**�э,��ʵ�z#�� (і-�0���B���Wt6�9��bmY�b�x~�Z��{�U�}�d����9�xՠ��h�a4���D G5�9�V��'w(�5��@Z��*�z�c�;M�9I�Y�;�O���nW[5�{�֟�}"�ZMXY|��ӊ��eqo�0_=޹�ܫt��=���Jm ��7��T¨<�r�E�8H8�����74�4���a������ #ԥ�x�f�b%X��W\�;��x��$�]�h��{,�S={@��]�P5 ���,��߹�P8�z߈]:�L|\�8g 40�o�'���~�&���H�O�x�'RCN6��ʂ����>cTr9�o�փpZ� H]��rٞ�(ν����.��֗b^�hk�ͽ�F���`�>�6{Ѣ�~y/.F֥�v��E7���jGB��<���-y�׶�{t�H��-��f���W�m���Y*8��}L7#(��۾ ��_���j�t����b&�ܨ�X��b��zG�4�;e�Ӧ��xA��ƴ�,��}}�6�k�n˿�&���\{BU�EԍNQi���v�K����xs��Vd�g0���l=+dy�����&rǟ �� �׫����J�x|�x�[��_�ϨX-��1�O������܇�YL�ȭ���t� �um*�p�)<�6�S5W<�Z��͢�8_�(4�h���������tA\���b�@k�gbA�KV�h��D8u&<�-����87������ #x����e>����Ԡ�i��>p|E5�}U�ҟ�������Q���3��UX�S���}�Z�*o�b��� ��?2�T0ʢ�����E>��Q*��X���$�J�pX���_��ٴ��B��Y� -p��J3ǁ�����7��HH]��/��e5 ��`|�&�g֤z=k�#s�k�قS�]�{�u3Lc� ̩�L�ݻ�i�TS����V;VEX��>t���<}K���]��smɨ�� )GB��qc;�E&�����涥��K�5�S�ߖ��|��;��_�<��-�gr ^�/��m�{����y6�Sv�����8�����\�هI@+0˿?�y������u���4��XZ�e�H �\*7K��9�L~XV�$KK������4�'��o�᭥^�R��ݚ�k�DfY�*yz©��{�o ��D2P^�G�������_:E�|���.��x�+�T�� �L�ȍEYw͓AP�u�DF�/LN�O���´�/-6V�N|��R��K1�H�0�u��cv}�m�鋧e1�I�͒��nCX��sYƹ��X�7�7�gGIq6v��L�'�Yh_�ײ�\)�X�'�������~����̀'��+NM��0����>9�\X��f�x,�Ne]�>;��r��,�ܑ�m��|.F ��z`�ԔGJ��4/���þg:R�=W���,7�|���p�g��W�}�����&[�����xF<�[Q���+�{���Mgry������I�G}�Bf�f���:��t�9�Tze�k�n]}K��E<��-�#�R� Q�?� ���J��pWj4�n��WN�f�I \/�\�u��^|}�d?�t&Ss�X�?@K|�zb�v�� V�D%ǭڏإtp;b�߯i��R_3���X �n�7 ˈl�r�!U�l�N�$u�UVpk�n���b[��Ӛg��6�U�*�o�?yg��B�>Ζ]�[s����v���>Eݍ�WE(G_�k�a���v*]{�Ot��qd�J�T΃��g��>um�]�X�^bq�VR�9�E{��&y��h���a�J;3�U@l�ו��/,J~~5�؈S_pڳ�����̤�<&u|�#+Y2a���bP�S��Z#��x�R(̀3�� 4�Y��X�R�n��:_���Y1qnqƄ .l��J�V��4��G}g.��N&��9�\�~UB��t;:>�Yu���k���,���W]���q����"�J@�m�aظi�����(tM\��ؔ(���ؖ�� rc!�X_>�zn��)i�i?���$�4F�$FP#�"86�+�: vE2f�؝{��̒ε�eK�;�����7��l:q|���V���k�{�i�x}�}y�_x��5f��[.��-~�}�o����/�a_�T�J�DZHve��M0A�-��U*D ��.a�,���v��2�?�HũW��W6���+㨂j�|c���Ӌ��[�����۰�k[���T��<�a�mj���'�X��*��ev��D���@f�1��e�,Q�j��������k�>C=�O��Q�.�� ,�;7X���TңB��=?��Ww���y޵]W|�����'7��o�uK��.t#��[��M�N�Gy"V!6WI'�k����t�#�A����:�7җcθ�"�����V�!UV �:7����d�Qd�x�n�gc9,��L({\�n���%�Ͻ��†m�m:���cM�2*��s�^Dg1)���}�����o � K�2scUf'��J�'wp�~ˋ��T�R1b���!V/s`/�I�ۻ6@fG�O�b��o}(8�e�R�Y�����fzz*��*�Фz�L�����>�- �4da �rz|_&u�@*=����sG��KW��|�MV�8��d�"^�]����kh�w�k=���ȟ����è���W(5�ś��a���}��ߛ��=��7*��X�o��餁������úo�TTD��]|Dx{E �f���K�3�Eg� �?�ަuu7����TsW�`��VN9���}���� ��h���~�"���\�r߾�r���.c5M�5����� ;�1]2�򌵨!� ������H��$�G�ܟ^�_�"��M�?kM��^C �G9yv�&ώ7" !�tӴ��Y�7��$@��Slt������V����M�M'*��߯nJ����r��c�u(��'܌,�����u�+��*�Lwٱ�I��VK�C��f�����ҳ��Y��8K�dfn�v!z�ӮB���e� �'95u�35 �am� �׆`�����|�6�I� ���4�=���`�*5��x!�6u�Ew=� �6��;G"�����g�s��{���?;HP��q[�e�Ȱd�呂y�),����Fͧ����ý�Lla���������f�_�Q6Ce"�A!{g��2��WϿ���v�����^��ob Z|��g��+�[J�Y�`o5��D0��W��I����}�n����2ө���i�^ߦ�~����H?�oc�%���]�ϙ�9* L-��S�U�1&�ɱ����[!E��5b�+ v�l�͍^�ƥo߾-���X��Ӌ��?^.�Ix6�����R�-�bѥ%6����O�%��� �Ⱦ1b� ��;]q�ҵYτܒ<���ˠ%~��E0���.�i�ui�%,���}OգF��4�p�Ĺl�l���D�8t��>� Juz������(w9����՞�}�tE��'v�<`�H҅`��w��o8`T�5�>�؊Ll�}��:�#vQ���l���w~�R�U�u�C��vX+]`�����ĉ��<Β�b0Ra��9֌�L�� x��2ɪ}� R���Z���׭Ջ B|9y�:ڐ��+?S-�)�Db|eq-{x�Q{"��̤���t��esdA����38*7��!x"�8�뭩{r�GҬ�A?��]^��Esqu� Vd���f�f̎���c�ς �%Y��8�f-��̳,gگ���ѧz�%�H$�gcS���3: � ��$ �x����3#͘��66��`M�K����'�� #�L�>�kF)�e�Dlvٹ`�ʮ�]osg��S�͟7cUTh^��Y��sض��o�=���D����Eczx��I'�2���>��j�6J'��#퉡끷�� ���ܙhn�dt���_=mKm|,�V�_s�U��-p��^�_���b�1��&�5e�pavv҈/~t�-r�Z��8X�`��sFl���wUH���~��"3Z �\�M���g�n�g|�(�C;>���4����T�r*�:5��熍�=�H ����&U��K Tāre+ a�/����ױ��M:���m� ��]͖1Ҫ'� +�ij-�nq��MH�4Q*y��� � sqk�k8���=���sS��� ��4gn��`q��}�v��k�1�+�kY�\~o1���:�p|��V/��32�����*�!L]dz[��D�n�>�~I�����m4F2�L��L����38o�^��r�Tz�2R����{Ħ@w�j���/a�K�[���J`rdٔ��}k���$]��/#��}IXw�t"VX,�O��ԃ��Q2ڷ��Vŵ�=���U�=�Ѿ�ʨ�3[��r��z��P��nv��6Xa���\o�C���7I �������o�M�<�a 5D]z�v#:�1ru�?~���H��:����H#�c3ՠ�%���z�b��_�[�d�Y(��=�+���r�@�۰��[�.v6�v�嶵� l��J���bi��cK?y�U<�w���h��HØd �V�E�,K�)+拍��ǥyj��7�@Z�qȏ� Z��Ǘ#�:(�ʒ�a� �l� ,,X��Z��/�V.R= �Î�s�%�*�,TO����x�m<��$�.U���HLg 柪����5b�ۚn4&[)\N���qX�&�y� �Y���l�������� �/-�� �� ��ؒ��j۪�te)��꥗��tjb��h��MW�ѻ�(��`�����F�!E���Z!gON���h���􀄢��`Xz^@y8�l?05\�����ڼ {���`]�h9���� ������(�l �w�c�����m���&.U;S��h�M����)6��i��0&[�Ѩ5���*w�X.���pA�p��EG�j v����/�DC�w�� ��ř�����}���KZ�3 �yĕY<׌&ρ��3 ��I��h��V�hT@�,!Lj`��F����M!�^�!�����������`ϻ���2�5RӀ���h�OmX�[��66�666>�Y0���X:yΈg0�d.1�$�bC�����r�.��ɡ�-�s`��\�^㔑��6�X�qW����p$�)�?������ �J�w'@z���J�#ɈQ��ߍTs��H�_\����������/���4S3�`�@���L��F���0x_ Re=7�82N a���)� !�4�[Îz8���P�����q4'��������p���L�\���B��g�k�Y#=�cMgX��É�����˯�Nq) �.��Z.�y���< ��t����;8��[P,z<ۘϺr�`��-��g�\�������i���b��j�����hue1Y9V(,,����������i���M`��[hF�f�7m� � ,]?2TMТ�(4�[juT�Ҁf�4������u�b�y����~�;����[;�Hc��S�8�F��\�t-�y�҈�����<5�:D�q�'G�ځ;��ӬpW�rp �27�l '�y���i�\�� ���"�oq��W|je𰌝KI�ҁ�����I�����Z�r���׎� ]�.?� ��$U?�(��i��8��뻞�Su�x4֊���LKFhW�����FC�t��Z�PZ'GIF�|� <�O�a���͠t��- ��Bͪm�`m�`����@rm�$�ܝ��_�k�ZC ��JؑtT]K���#��B�� ���ޥ�y ���[;hL4+�`X��J�S 6UR�À��*?ӲT� ۲��5�V�bh7)iG'�,�P��%>������b@�Ӵ�[`�|�H>Pさ�J6�G��|{jkZa �R���WnOKP��j�� �� z�!�F(ټo�=����Z�L��[� ���tڶ�[iU� /e'�}��R��l�Q����=]����+��WZ��L�4-�8v��/v�� Z"���P��݊l�����Z�) �ۀt��g@���eO1Մ+�N��M�)/9���ɱi0�����Muw�poed�*�U?����*9)??t,�'�&����h��`��RSS&_�E��f���f�f�,����u���{l�)�sH��� u�Ue��C�F��Y��HN��翿�)�@3���p�fX�����>4 ���h�� �Z�ʅB�ڧ�r>�vh�+Jg&�ydAY���x_a�����Tz%ꐪ�s�-6559Y0���C�'�A�v���|���"&r���M.��/�w�Ĕ�(�n��_�К\���<%i�=�D1��#�qԁ]�An�3d"�Ɨg*AQ�6�gX�Ҩ�����zQN�L~P���;Jo,����j�$��65rS� ��x��z��������M���o�֩�#神T�5:�Sp/@�!���n���vў����{!B=�k�~�s��݁���A��<��P�5����Ң�� ��.�W_l��3^L�-��T'>�A��J�떿�rB�Q��Pc�$^Z�  _P�(�����Xg��nX�}s)��+,���B`�p�~�1��?���.1+�IEND�B`�vD����Text11tD����Text1tD����Text2tD����Text3tD����Text4tD����Text5tD����Text6tD����Text7tD����eCheck1tD����eCheck2tD����eCheck8tD����eCheck6tD����eCheck4vD����eCheck10vD����eCheck11tD����eCheck5tD����eCheck7vD����eCheck12vD����eCheck13vD����eCheck14tD����eCheck9tD����eCheck3vD����eCheck15vD����eCheck16tD����Text8tD����eCheck1tD����eCheck2tD����eCheck8tD����eCheck6tD����eCheck4vD����eCheck10vD����eCheck11tD����eCheck5tD����eCheck7vD����eCheck12vD����eCheck13vD����eCheck14tD����eCheck9tD����eCheck3vD����eCheck15vD����eCheck16tD����Text8vD����Text12tD����Text9vD����Text10�<@��< NormalCJ_HmH sH tH @@@ Heading 1$�h@&`�hCJDA���D Default Paragraph FontVi@���V  Table Normal :V �4�4� la� (k@���(No List 6>@�6 Title$a$ 5�>*CJ::  Footnote TextCJ@&�@ Footnote ReferenceH*4@"4 Header  ���!4 @24 Footer  ���!8+B8  Endnote TextCJ>*�Q> Endnote ReferenceH*RYbR  Document Map-D M� �� OJQJ^J8B@r8 Body Text 6�CJ]��:���� ���z��WX����������������H�-�0���z�_ � b � ' ( � � ] ^ � � � ` � � /���/0���F�������������0���0���0���0���0���0���0���0���0��� 0���0���0���0���0���0��� 0���0��0���0���0���0��� 0���0���0���0���0���0���0���0��� 0���0���0���0���0���0���0���0��� 0���0��� 0��M90�M90�M90�M90�M90�M90�M90�M90�M90�M90�M90�M90�M90�M90�M90�M90�M90�M90�M90�M90�M90�M90�M90�M90�M90�M90�M90�M90�M90M90�M90�X ����"8 ��3"8 8������������������������Zjy������� .>]m������� 1An~��������������� 0 ? O ` p � � � � � �  , < c s � � � � �    %    0 < B ����Ft���Ft���Ft���Ft���Ft���Ft���Ft���Ft���G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$Ft���G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$Ft���F����Ft���Ft����l��,b�$�33���)���$h ���m":@�������������( � ��N� � S �A?�����B �S ���� ?��QP���� �t��Text11Text1Text2Text3Text4Text5Text6Text7Check1Check2Check8Check6Check4Check10Check11Check5Check7Check12Check13Check14Check9Check3Check15Check16Text8Text12Text9Text10��������[z���/^����2o��� 1 �� ��������k����?n��� B��� C ���� U.<�U.$et��9*�urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags�State�9*�urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags�place� xz3 5 � � ����xz3 5 � �   ��::::::��������������������ij��������=>lm������  @A}~����������������/ 0 N O o p � � � � � �   ; < r s � � � � �    & ( Z Z   0 C ` � �F���������joconnorjoconnorjoconnorjoconnorjoconnorjoconnorjoconnorjoconnorJOConnor dmccluskey��( ��������^��`���.��(���������~H`������@���[���� ��PP@P PP @PP(@PP0Pd@P8��Unknown������������G��z ��Times New Roman5��Symbol3&� �: �Arial5&� �z!��Tahoma#q���h�w���w&6vF>�>���������24d������3�Q���H(��?����������������������~H`��=Authorization for Disclosure of Protected Health Information Ana Bodipo-MembaJOConnor ������Oh��+'��0�����( <H d p | ������>Authorization for Disclosure of Protected Health Information tuthAna Bodipo-Memba Dina  Normal.dotM JOConnortM3CoMicrosoft Word 10.0@��G@��3�)�@jo7�L�@�c�O�>����՜.��+,��D��՜.��+,��|8 hp���� ���� � �Health Law Advocates�A >Authorization for Disclosure of Protected Health Information Title<8���#_AdHocReviewCycleID_EmailSubject _AuthorEmail_AuthorEmailDisplayName���0�HTypeOn Authorization for Disclosure of Protected Health Information.docJOConnor@caredev.orgforO'Connor, Julie  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRS����UVWXYZ[\]^����`abcdefghijklmn����pqrstuv����xyz{|}~�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������Root Entry�������� �F��`d�O���Data ������������T�1Table����_�WordDocument������SummaryInformation(������������oDocumentSummaryInformation8��������wCompObj������������j������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ ���� �FMicrosoft Word Document MSWordDocWord.Document.8�9�q